姓 名

性 别

出生

年月

民族

籍 贯

学 历

专业技术职务

职务

单位、系、专业、班级

入团

时间

参加工作时间

（学生入校时间）

近年主要

奖 惩

学生综合测评名次

（名次/班级人数）

教职工年终考核结果

学生学习成绩名次

（名次/班级人数）

何时申请

入 党

何时被确定为

入党积极分子

联系人

何时参加党校学习

培 训

总学时

积极分子表现（包括政治态度、模范作用、学习、工作等业务情况及群众反映、存在的问题等）

材料名称

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

积极分 考察登记表

申

请

书

自

传

综合

政审

（含外调）

公示情况汇总

群众

意见

（原始记录）

现实表现材料

民

主

推

荐

党校结业证书

思

想

汇

报

综合测评/学习成绩单

推优表（党小组推荐意见）

份数

联

系

人

意

见

联系人： 年 月 日

辅

导

员

意

见

辅导员： 年 月 日

党

支

部

意

见

负责人： 年 月 日

党

总

支

意

见

负责人： 年 月 日