姓名

考生号

性别

毕业学校或工作单位

联系电话

身份证号码

考生免试资格

（获奖年度及奖项名称）

考生申报专业

审 核 意 见

获 奖 考 生 毕 业 学 校

考生是否为本校应届毕业生：

学校负责人签字: （学校盖章） 年 月 日

审 核 意 见

劳 模 考 生 单 位

单位负责人签字 ： （单位盖章） 年 月 日

审 核 意 见

招 生 学 校

负责人签字 ： （招生学校盖章） 年 月 日